Архив журналов → 2009 год / Июль → Публицистика

Мастер и профессионал в медицине

Данила Андреевич Миронов родился в 1977 году в Ленинграде. Врач, кандидат философских наук. Автор нескольких книг верлибров. Живет в Санкт-Петербурге.

У Гиппократа есть афоризм: “Врач-философ подобен Богу”. Для врача античных времен не было ничего выше, чем бесконечное стремление к познанию и совершенствованию. Тогда еще не навис над человеком тяжелый монотеизм в лице всезнающего христианского Бога-отца, перед которым невольно падаешь ниц, оставляя свободолюбивые мечты и чаяния. В античные времена богов еще было много, а познание — бесконечным. Стремление к божественному Логосу — что может быть выше?

Античный врач стремился к полноте знаний и умений, потому что ощущал свою связь с богами, ведущими тайнами жизни и смерти, болезни и здоровья. Врач — вершина знаний и умений. Врач — мерило истины, в его руках жизнь пациента. Врач — непререкаемый авторитет, носитель нужной информации и опыта. Знание о человеке в отсутствие, собственно, науки и ее методов, таких, какие мы знаем их сегодня, неизбежно имело сакральный, мистический характер и не могло иметь другого. Врачи в соответствии с этим выделялись в отдельную группу посвященных в сакральное знание, в касту, наподобие жреческой. Естественно, что античная наука уже тогда знала многое, хотя бы то, что медицинский свод знаний как своеобразная информационная система не может быть закрытой долгое время, как это имело место по большей части в жреческой медицине. Научные методы открывают мир и размыкают первоначально замкнутую систему медицинских знаний.

Формирующаяся античная медицина постепенно отвоевывала для себя открытый тип системы знаний, но с сохранением элементов кастовости. Врачи, безусловно, должны быть посвящены в свою науку, но медицине принципиально можно обучаться. Медицина не сакральная область для особенных людей, но ремесло, искусство, которое передается из поколения в поколение в традиции. Процесс открытия медицины как информационной системы так до конца и не произошел: медицина по-прежнему в своих щекотливых и сомнительных научных моментах плотно скрывает всю информацию о проколах, отсылая к прогрессу технологий и т. д. Информированность пациентов относительно здоровья значительно возросла, что касается нашей страны, но здоровья нам это не прибавило. Число врачебных ошибок и ятрогенных заболеваний, наоборот, только возросло в сравнении с советским периодом. Но интерес представляет фигура врача в этом процессе. Кто такой врач сегодня: мастер или профессионал?

Традиционное общество установило определенный тип взаимоотношений между врачом и пациентом — патерналистический. Надо отметить, что весь период своего существования на протяжении двух с половиной тысячелетий патерналистическая модель претерпела несколько модификаций морального посыла внутри модели, но сохранилась в принципиальных границах именно патернализма. В ней врач всегда выступает как мудрый отец (отсюда и название типа модели), который все знает и умеет; только он в состоянии помочь вернуть утраченное здоровье. Врач, знающий, что посоветоваться ему, в общем-то, не с кем, разве что со старыми книгами, обречен на постоянное повышение своего образования. Болезни человека и в наши дни практически неисчислимы, а в давние времена знать, пусть даже приблизительно, как лечить хотя бы четверть заболеваний, было огромным капиталом для врача, как культурным, так и экономическим. Ситуация низкой информированности врачей о природе той или иной болезни и столь же низкая информированность пациентов создавали тот вакуум, отталкиваясь от которого любой врач стремился к тому, чтобы служить умножению познания и опыта в своей деятельности. Кроме того, близкое соприкосновение с тайнами жизни и смерти, неизбежная проникновенность в столь сакральную область давало врачу очень важную интенцию устремленности к поиску вертикальных отношений, взаимоотношений со сферой божественного.

В патерналистическом типе взаимоотношений между врачом и пациентом преобладает ассиметрия в сторону лидерства врача. Известно несколько исторических моделей такого типа:

1. Модель Гиппократа (“Не навреди”). Основные этические постулаты зафиксированы в его знаменитой “Клятве”, которая не потеряла актуальности и сегодня. В Клятве российского врача выражены сходные по духу и формулировке принципы. В трактате “О благоприличии” Гиппократ пишет: “Ведь врач-философ равен богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и всё, что ищется для мудрости, всё это есть и в медицине, а именно презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами, божественное превосходство”.

2. Модель Парацельса (“Делай добро”). Эта модель предполагает эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого строится весь лечебный процесс. Сущность отношений между врачом и пациентом определяется благодеянием врача и неизбежно приводит к патернализму, так как благо в контексте той эпохи является атрибутом Бога. Врач же выступает проводником божественной воли, что роднит эту модель с предыдущей, но значительно расширяет религиозный момент врачебной деятельности.

Патерналистская модель отношений “врач-пациент”: оказывая пациенту помощь, не нанести ему вреда. В ценностном отношении патернализм лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на плечи врача, что требует от него высочайших моральных качеств и зачастую невозможно в силу недостаточной профессиональной этической подготовки. При практически полном отсутствии этического образования при подготовке медицинских кадров именно эта модель наиболее распространена на территории бывших стран Союза, что, в общем, объясняет сложившуюся катастрофическую ситуацию в медицине. Попытка решить данную проблему ответственности в медицине с помощью юридических и правовых норм пока не дали должного результата и никак не улучшили здоровье населения.

Суммируя сказанное относительно положения врача в традиционном обществе, в патерналистской модели моральной медицины, можно попытаться определить понятие врача-мастера. Кто такой мастер в медицине?

Можно вычленить для себя три условных сферы понятий, три вершины, которые позволяют назвать его мастером. Конечно, данное разделение весьма условно и применительно скорее к античной и средневековой моделям. Это — знание, опыт и стремление к вертикальным отношениям. Знание представляет собой закрытую информационную систему (в отсутствии интернациональной науки), им владеют только сами врачи. Опыт — прежде всего речь идет о клиническом опыте — передается в традиции в виде навыков и умений, опять же носит закрытый характер. Знание и опыт не могут быть предметом публичного обсуждения. Врач — фигура неприкасаемая, его защищает либо каста, либо закон, либо церковь. Медицинский дискурс в традиционном обществе существует как изолированная система, замкнутая сама на себе, однако сохраняющая перекрестные связи с дискурсами, носящими сакрально-религиозный характер. Под вертикальными отношениями следует понимать желание врача выйти за пределы замкнутости, но не в область общественных, горизонтальных отношений, а в область сакральных, божественных отношений. До сих пор, характеризуя того или иного врача, мы частенько употребляем слова: “У него Божий дар!” К нему можно смело идти хоть на операцию, хоть на лечение, — ему можно доверить свое здоровье и свою болезнь. Совершенно неверифицируемая, неопределимая никакой формулой, категория “Божий дар” тем не менее неискоренима в нашем сознании, поскольку эта категория не лишена смысла. Если ее невозможно определить, это вовсе не значит, что она не существует. Античная и средневековая традиция отлично понимала этот вечный, глубинный смысл.